HWS-Schwindel: Fakt oder Fiktion?

Menschen, die sich mit Nackenproblemen plagen müssen, klagen oftmals über Schwindel, für den sich keine Ursache finden lässt. Die Verbindung zur Halswirbelsäule liegt nah, doch Skeptiker tun sich schwer, zervikalen Schwindel als Diagnose anzuerkennen. Ich denke, es lohnt sich, genauer zu betrachten, weshalb der zervikale Schwindel so umstritten ist.

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Unspezifisch, aber lästig

Der zervikale Schwindel, bei dem die Grundthese besagt, dass Nackenprobleme Schwindel verursachen, ist eines der umstrittensten klinischen Phänomene. Befürworter glauben, dass die Halswirbelsäule eine der häufigsten Ursachen für Schwindel ist, Gegner wiederum argumentieren, dass die dahinterstehenden Theorien haltlos und irrelevant sind, die Diagnose bestenfalls ein Produkt unangebrachter Verlegenheit.

Welcher Riege man sich auch zuordnen möchte, fest steht: Es existiert ein Symptom, das Gehwege in Wackelpudding verwandelt, Spontanität aberzieht wie ein Prügelstock und einem das Gefühl gibt, ein halbvoller Luftballon im Wind zu sein. Es raubt einem die Kraft, es macht Angst, und es belastet Beziehungen, egal, wie und ob es erklärt werden kann. Doch das muss es, damit Betroffene sich endlich ernstgenommen fühlen und Hilfe bekommen können.

Also lasst uns mal einen Blick von oberhalb auf das Mysterium zervikaler Schwindel riskieren.

Wann ist Schwindel zervikal?

Für sich genommen ist Schwindel zunächst ein ziemlich unübersichtlicher Begriff. Denn je nach Ursache – und davon gibt es etliche -, muss er verschieden behandelt und zur besseren Abgrenzung entsprechend bezeichnet werden. Etwa so:

Ursache	Bezeichnung
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)	Positionsschwindel oder Lagerungsschwindel
Vestibularneuritis	Peripherer Vestibularschwindel
Menière-Krankheit	Menière-Schwindel
Orthostatische Hypotonie	Orthostatischer Schwindel
Migräne	Migräneschwindel
Medikamentennebenwirkungen	Arzneimittelinduzierter Schwindel
Dehydratation	Dehydratationsbedingter Schwindel
Anämie	Anämiebedingter Schwindel
Infektionen	Infektionsbedingter Schwindel
Angst und Stress	Stressbedingter oder angstbedingter Schwindel
Neurologische Erkrankungen	Schwindel aufgrund neurologischer Störungen wie Schlaganfall-spezifischer Schwindel
Blutzuckerprobleme	Diabetes-bedingter Schwindel
Herzprobleme	Kardiovaskulär bedingter Schwindel
Halswirbelsäulenprobleme	Zervikogener/zervikaler Schwindel
Innere Ohrverletzungen	Schwindel aufgrund innerer Ohrverletzungen

Entscheidend ist, dass möglichst viele dieser Varianten medizinisch abgeklärt werden, bevor eine bestimmte als Grundlage zukünftiger therapeutischer Vorhaben herangezogen wird.

Uns interessiert nun aber ganz besonders der zervikale Schwindel

Kriterien für zervikalen Schwindel

Damit von zervikalem Schwindel gesprochen werden darf, müssen laut einiger Autoren gewisse Kriterien erfüllt sein (e.g. Li & Peng, 2015; Wrisley et al, 2000):

1. Nackensymptome sind vorhanden (Schmerzen; eingeschränkte, übermäßige, unkontrollierte, unbeabsichtigte, unregelmäßige Bewegungen des Kopfes auf dem Nacken und/oder des Nackens auf dem Rumpf, usw.), und diese Nackensymptome müssen zeitlich mit dem Symptom des Schwindels zusammenfallen.
2. Es gibt eine Vorgeschichte von Nackenverletzungen, die der Entwicklung des Schwindelsymptoms vorausgeht.
3. Beides trifft zu, das heißt, es gibt Nackensymptome und eine Vorgeschichte von Nackenverletzungen, die mit dem Auftreten des Schwindelsymptoms in Verbindung stehen.
4. Magnusson & Malmström (2016) schlagen sogar vor, dass das Verschwinden des Schwindels nach einer Behandlung ein diagnostisches Kriterien sein sollte.

Vermutlich erkennen die meisten Leser sofort: Das bringt Probleme mit sich.

Zufall durch Unschärfe

Die Definition des zervikalen Schwindels setzt voraus, dass Nackenerkrankungen die Ursache für den Schwindel sind. Doch das ist schwierig zu beurteilen, zumal die Möglichkeit besteht, dass die zeitliche Überschneidung von Nacken- und Schwindelsymptomen zwar vorherrscht, die Beziehung jedoch eher zufällig als kausal ist. Nackenschmerzen und Schwindel sind schließlich jeweils sehr häufige menschliche Erfahrungen. Selbst wenn jedes Symptom aus einer unabhängig auftretenden Ursache resultiert, ist die Wahrscheinlichkeit einer zeitlichen Überschneidung (Zufall) recht hoch.

Thompson-Harvey und Hain (2018) fassen diese Idee zusammen, indem sie feststellen: „Das Hauptproblem bei der Diagnose des zervikalen Schwindels darin besteht, dass die Symptome von Personen, die sowohl Nackenstörungen als auch Schwindel haben, überlappen können.“

Das zweite Problem betrifft die Beziehung zwischen dem zervikalen Schwindel und Nackenverletzungen. Nackenverletzungen, wie sie bei Schleudertraumata auftreten, sind oft nicht auf den Nacken beschränkt. Schwindel nach Nackenverletzungen kann durch verschiedene Mechanismen verursacht werden, darunter ebenfalls nicht sofort ersichtliche Schäden im Innenohr und im Gehirn. Dadurch wird eine ausschließliche Verbindung zwischen Nackenproblemen und Schwindel eher unwahrscheinlich.

Und was die Sache mit der Besserung nach einer Behandlung betrifft: Placeboeffekt?

Aber gucken wir uns trotzdem mal die bekanntesten Theorien über den Nacken als Schwindelverursacher an.

Annahmen

Im Folgenden stelle ich euch eine Tabelle zur Verfügung, die ich von Cherchi et al. (2021) gemopst und erweitert habe. Sie zeigt kurz und bündig mögliche Ursachen für HWS-Schwindel, über die aktuell diskutiert wird.

Mechanismus	Erklärung
Hypoperfusion	Nackenbewegungen können dazu führen, dass Arterien im Nacken durch Drehung oder Druck physisch beeinträchtigt werden, was zu einer verminderten Durchblutung des Hirnstamms führt. Eine andere Möglichkeit ist, dass Nackenbewegungen autonome Reaktionen auslösen können (z. B. durch Stimulation von Carotis-Barorezeptoren), was ebenfalls zu einer Minderversorgung führt.
Anatomie	Bei einer Person mit craniocervicaler Instabilität (CCI) können Nackenbewegungen eine Kompression des Hirnstamms provozieren.
Oculomotorik	Nackenbewegungen können durch verschiedene Mechanismen abnormal oculomotorische (Augenbewegungs-)Reaktionen auslösen.
Migräne	Nackenerkrankungen können Migräne auslösen, und Migräne kann Schwindel verursachen (Yacovino & Hain, 2013). Eine andere Möglichkeit ist, dass Migräne sowohl Nackenbeschwerden als auch Schwindel verursacht.
Motorik	In einem erkrankten Nacken können Nackenbewegungen die efferenten (ausgehenden) motorischen Signale fehlerhaft modulieren.
Propriozeption	In einem erkrankten Nacken können Nackenbewegungen abnorme propriozeptive Signale erzeugen.
vaskulär („Rotational Vertebral Artery Syndrome“ oder „Bow-Hunter Syndrome“)	Sorensen beschrieb 1978 in Form einer Fallstudie einen Patienten, bei dem die Symptome des zervikalen Schwindels nach dem Bogenschießen auftraten. Die Hypothese besagt, dass bei Drehung des Kopfes eine Kompression einer der Arteriae vertebralis auftritt, normalerweise auf Höhe des atlantoaxialen Gelenks. Dies führt zu den charakteristischen Symptomen. Bis 2012 wurden etwa 40 Fälle veröffentlicht, bei denen primär Osteophyten (Knochenauswüchse) für die Kompression verantwortlich waren (Li & Peng, 2015; Peng, 2018).
neurovaskulär (Barré-Lieou-Syndrom)	Degenerative Veränderungen und Instabilitäten der Halswirbelsäule können den sympathischen Plexus um die vertebralen Arterien mechanisch irritieren. Dies könnte zu einer sympathischen Reizung und reflexartiger Vasokonstriktion im vertebrobasilären System sowie zu Ischämie (Durchblutungsstörungen) im Innenohr führen, was unter anderem zervikalen Schwindel verursacht. Anfangs erschien diese Theorie plausibel. Spätere Tierversuche zeigten jedoch: Die elektrische Stimulation des sympathischen Nervensystems hat nur geringen Einfluss auf die zerebrale Durchblutung und verursacht weder Vasodilatation (Gefäßerweiterung) noch Vasokonstriktion (Gefäßverengung; Li & Peng, 2015; Yacovino & Hain, 2013; Clendaniel & Landel, 2014).

Die Nummer eins

Die wohl beliebteste Theorie zum HWS-Schwindel bezieht sich auf die zervikale Propriozeption – die oft als unser sechster Sinn bezeichnet wird, weil sie Körperempfinden, Kraftempfinden und Gelenkpositionssinn in sich vereint. Die Propriozeption im HWS-Bereich resultiert aus der hohen (genaugenommen sogar der im gesamten Muskelapparat höchsten) Dichte von Muskel-Spindeln in der tiefen kurzen intervertebralen Nackenmuskulatur (Brandt, 1996). Darin eingebettet tummeln sich lauter Sensoren, die Propriozeptoren, die dem Gehirn mitteilen, wie sich der Kopf bewegt und wo er sich in Bezug zum Körper befindet. Sie können dem Gehirn allerdings nicht die Position des Kopfs im Raum übermitteln – dafür ist das vestibuläre System (Gleichgewichtssystem) zuständig. Die Augen wiederum sehen, wo der Kopf sich in der Umgebung befindet.

Das zervikale propriozeptive System hat spezielle Verbindungen zum Gleichgewichts- und Sehsystem. Diese Verbindungen erstrecken sich bis in das Gehirn und ermöglichen eine Vereinigung der propriozeptiven, vestibulären und visuellen Informationen. Dadurch werden koordinierte Bewegung von Kopf, Augen, Nacken und Körper ermöglicht.

Brandt (1996) erklärt: „Die Wahrnehmung von Kopf- oder Rumpfrotationen im Raum wäre fehlerhaft, wenn nur vestibuläre Stimulation oder nur Nackenstimulation beteiligt wäre. Wenn jedoch die beiden Reize kombiniert werden (Kopfrotationen relativ zum Rumpf), spiegelt die Wahrnehmung sowohl die Rumpf- als auch die Kopfrotation im Raum die tatsächliche Position wider.“

Indem also die Informationen des zervikalen propriozeptiven Systems, des Gleichgewichts- und Sehsystems zusammengeführt werden, kann der Körper verstehen, wie er sich im Raum bewegt. Das ist wichtig, um seine Haltung zu kontrollieren und den visuellen Fokus anzupassen (Gdowski & McCrea, 2000).

Ein Versagen dieser multisensorischen Integration (des Prozesses des Neugewichtens und Kombinierens mehrerer Eingabeströme zur Erzeugung einer verlässlichen Wahrnehmung) ist der am häufigsten postulierte Mechanismus, der der Idee des zervikogenen Schwindels zugrunde liegt, wobei fehlerhafte propriozeptive Signale aus dem Nacken die Hauptursache darstellen.

Zwei mögliche Entstehungswege für Schwindel

Wenn die Aktivität der zervikalen propriozeptiven Afferenzen beeinträchtigt ist, kann Schwindel über zwei Wege entstehen:

Die erste Möglichkeit ist eine Diskrepanz zwischen den fehlerhaften Informationen aus der zervikalen Propriozeption und den korrekten Informationen aus den Sehreizen und dem Innenohr.

Die zweite Möglichkeit ist eine Diskrepanz zwischen beabsichtigter Bewegung und fehlerhaft wahrgenommener tatsächlicher Bewegung – wenn also die Erwartung nicht mit der Realität übereinstimmt. (Nackenmuskelverspannungen oder -ermüdung können die propriozeptive Wahrnehmung beeinflussen.) Tests, die diese Möglichkeit prüfen, sind zum Beispiel der “cervical repositioning tests” (Kristjansson & Treleaven, 2009) und der “joint position error test“ (Treleaven et al., 2006).

Die Sache ist nur: Es hapert an der Nachweisbarkeit.

Das fehlende Puzzlestück

Um die Existenz zervikalen Schwindels zu beweisen, müsste die gezielte Ansprache/Stimulation des beteiligten sensorischen Systems – also der Nackenaffe­renzen – zu reproduzierbaren Sympto­men führen.

Sowohl für das Gleichgewichtssystem als auch für das visuelle System gibt es entsprechende Tests. Zum Beispiel bewirkt die kalorische Stimulation des Bogengangsystems (warmes oder kaltes Wasser oder Luft wird in den äußeren Gehörgang geleitet) reproduzierbare Schwindelsymptome und Nystagmen, Schwindelentstehung bei Visusminderung wiederum kann über die Beeinflussung der Selbstbewegungswahrnehmung demonstriert werden (Dichgans & Brandt, 1978). Derartig reprodu­zierbare Phänomene existieren für das propriozeptive System im Nacken bislang noch nicht.

Aber es gibt Forschungsergebnisse, die zumindest nah dran sind.

Die Studienlage

Studien konnten zeigen, dass die Art und Weise, wie wir „geradeaus“ und die „subjektive visuelle Vertikale“ wahrnehmen, durch Nackenstimulation beeinflusst werden kann. Wenn beispielsweise ein Teil des Nackens elektrisch stimuliert wird, kann dies dazu führen, dass wir unsere Vorstellung von „geradeaus“ verändern (Wapner et al., 1951). Ebenso kann die Vibration von Nackenmuskeln das Gefühl vermitteln, dass der Kopf geneigt ist oder dass sich ein visuelles Ziel scheinbar bewegt. In diesen Fällen verschiebt sich unsere Wahrnehmung von „geradeaus“ in Richtung der vom Nacken stimulierten Stelle (Strubb et al., 1998). Des Weiteren können Vibrationen der Nackenmuskulatur bei Menschen längere Veränderungen der Augenposition, visuelle Illusionen von Bewegungen und verstärktes Schwanken des Körpers verursachen (Lennerstrand & Velay, 1996)

Auch Verletzungen am Nacken können Störungen der Balance und der Sehfunktion verursachen (Li & Peng, 2015). In Studien wurde solch ein Zustand durch die Injektion von lokalen Betäubungsmitteln in den Nacken von Tieren simuliert – die mit Nystagmus (unwillkürliche Augenbewegungen) und Ataxie (Koordinationsstörungen) reagierten. Menschen wiederum zeigten Ataxie, das Gefühl des Fallens oder Neigens ohne Nystagmus (de Jong, 1977).
Die enge Verknüpfung zwischen Nackenmuskulatur, Gleichgewicht und Sehfunktion ist deutlich.

die Abwesenheit von Beweisen ist kein Beweis für das Fehlen von Beweisen

Aber mei, die meisten medizinischen Phänomene, die schließlich als Diagnosen akzeptiert wurden, begannen als unbewiesene Ideen, als Hypothesen, die getestet werden mussten. Bis es soweit ist, dürfen wir nur eines nicht vergessen: Die Abwesenheit von Beweisen stellt keinen Beweis für das Fehlen von Beweisen dar. Also sollten wir offen für die Möglichkeit des Fortschritts in diesem Bereich bleiben und darauf hoffen, dass die Kontroverse um den zervikalen Schwindel letztendlich gelöst werden kann.

Im Zweifel denkt immer an Dr. Kuklinskis (2018) Worte: „Patienten haben mit ihren Beobachtungen eigentlich immer Recht. Nur wir Ärzte haben zu oft den Fehler gemacht, geschilderte Symptome ad acta zu legen, weil sie nicht in unsere bekannten Diagnose-Schubladen hineinpassten.“

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Brandt, T. (1996). Cervical vertigo–reality or fiction?. Audiology & neuro-otology, 1(4), 187–196. https://doi.org/10.1159/000259201

Cherchi, M. et al. (2021). The Enduring Controversy of Cervicogenic Vertigo, and Its Place among Positional Vertigo Syndromes. Audiology research, 11(4), 491–507. https://doi.org/10.3390/audiolres11040045

Clendaniel, R. A., & Landel, R. (2014). Cervicogenic Dizziness. In S. Herdman & R. Clendaniel (Eds.), Vestibular Rehabilitation. F. A. Davis Company.

de Jong, P. T. et al. (1977). Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the Neck. Annals of neurology, 1(3), 240–246. https://doi.org/10.1002/ana.410010307

Dichgans, J. & Brandt, T. (1978). Visual-vestibular interaction: Effects on self-motion perception and postural control. In: Held R, Leibowitz HW, Teuber HL (eds). Handbook of Sensory Physiology. Vol 8: Perception. Springer.

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Gdowski, G. T., & McCrea, R. A. (2000). Neck proprioceptive inputs to primate vestibular nucleus neurons. Experimental brain research, 135(4), 511–526. https://doi.org/10.1007/s002210000542

Kristjansson, E., & Treleaven, J. (2009). Sensorimotor function and dizziness in neck pain: implications for assessment and management. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(5), 364–377. https://doi.org/10.2519/jospt.2009.2834

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Thompson-Harvey, A., & Hain, T. C. (2018). Symptoms in cervical vertigo. Laryngoscope investigative otolaryngology, 4(1), 109–115. https://doi.org/10.1002/lio2.227

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Wrisley, D. M. et al. (2000). Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 30(12), 755–766. https://doi.org/10.2519/jospt.2000.30.12.755

Yacovino, D. A., & Hain, T. C. (2013). Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Seminars in neurology, 33(3), 244–255. https://doi.org/10.1055/s-0033-1354592