„Sandberg“ ist ein geläufiger Begriff in der CCI-Community. Gemeint ist eine Spezialaufnahme der oberen HWS durch den geöffneten Mund, also eine Open-Mouth-Aufnahme, in Neutralstellung sowie in Links- und Rechtsneigung. Ziel ist, zu sehen, wie sich Schädel, C1 und C2 zueinander verhalten, wenn an den Kopfgelenken eine funktionelle Belastung stattfindet. Ärzte, die sich mit CCI auskennen, verlangen immer wieder „Sandberg“. Radiologen aber sagen: „Machen wir nicht.“

Eine kleine Exkursion

„Sandberg“ ist ein geläufiger Begriff in der CCI-Community. Gemeint ist eine Spezialaufnahme der oberen HWS durch den geöffneten Mund (Open-Mouth) in Neutralstellung, Links- und Rechtsneigung.

Ziel:
Man will sehen, wie sich Schädel, C1 und C2 zueinander verhalten, um eine Bänderverletzung an den Kopfgelenken nachzuweisen.

So sieht das aus:

Aus Mathers et al. (2011).

Das Problem: Der Begriff „Sandberg“ trägt ein paar historische Altlasten mit sich.
Die alte HIO-Diagnostik (Hole-in-One) ging von einer völlig isolierten Atlasbewegung aus.

Wenn sie also auf dem Röntgenbild sahen, dass der Abstand zwischen Atlas und Schädel verändert war, riefen sie: „Aha! Der Atlas hat sich verschoben! Das ist eine Fehlstellung!“

Dabei kamen folgende Kriterien zu Anwendung:

  1. Superior-/Inferiorstellung des Atlas: Das war die Hauptregel. Auf der seitlichen Aufnahme wurden Linien eingezeichnet, z. B. Foramen-magnum-Linie und Atlaslinie. Daraus wurde gedeutet, ob der Atlas „normal“, „superior“ oder „inferior“ steht. Superior: der vordere Atlasbogen sei nach oben/vorne verschoben. Inferior: der vordere Atlasbogen sei nach unten/hinten verschoben.
  2. Atlas-A-Regel: Aus bestimmten Linienverläufen wurden Abweichungen des Atlas abgeleitet.
  3. Atlas-B-Regel: Noch eine Regel innerhalb derselben Logik.
  4. Axiale Atlasrotation: Hier wurde der Atlas als verdreht interpretiert.
  5. Axis-Regel: Diese Regel bezog den Axis mit ein.
  6. Falsche Skoliose: Eine Schiefstellung der HWS wurde als Folge der Kopfgelenks-/Atlas-Axis-Relation gedeutet, also nicht als echte strukturelle Skoliose.

„Ja, und?“, fragen wir uns gleich. “Was ist so problematisch daran? Wird heute schließlich auch gemacht. Linien und Abstände und so…“

Die große Kritik

Kamieth (1988) sagt:
Der Atlas kann nicht isoliert betrachtet werden. Wenn der vordere Atlasbogen wirklich deutlich nach oben-vorne oder unten-hinten gegenüber dem Dens verschoben wäre, müsste sich die Beziehung zwischen Atlasbogen und Dens sichtbar verändern.
Entweder:

  1. Der Dens kippt mit.
    Und so ist es eigentlich auch immer, weil beide über das Lig. transversum verbunden sind.

Oder:

  1. Der Dens bleibt tatsächlich stehen, aber der Atlasbogen verschiebt sich trotzdem.
    Dann müsste zwischen vorderem Atlasbogen und Dens eine auffällige Abstands-/Winkelveränderung entstehen. Das wäre dann eine echte Instabilität oder Subluxation.

Hä? Was ist daran kritisch?

Wenn auf den alten Sandberg-Bildern Variante 2 (der Dens bleibt stehen, aber der Atlasbogen haut in alle möglichen Richtungen ab und es entsteht eine massive Abstandsänderung) aufgetaucht ist, dann war das doch aber genau der Sinn der Übung?
Die Aufnahmen deckten etwas auf, wovon man vermutlich wissen wollte?!

Ok. Wir räumen auf!

1.) Die klassische Sandberg-Methode lässt die Biomechanik außer Acht.

Es wurde geglaubt: Bei einer Fehlstellung rutscht der Atlas isoliert nach oben-vorne oder unten-hinten, während der Dens immer starr bleibt. Durch das Lig. transversum kann der Atlas physikalisch aber gar nicht abhauen, ohne dass der Dens mitkippt (= das ist normal). Es sei denn, dieses Band wäre zerstört (= das ist Subluxation). Diese beiden Zustände unterscheidet die alte Methode aber gar nicht.

Für den Blick auf die Seitbeugung ist das Lig. transversum nicht relevant, sondern die Ligg. alaria.
Wenn diese Bänder locker sind, weicht der Atlas bei Seitbeugung nach links oder rechts aus (heute: seitlicher „Step-Off“).
Obwohl früher klar war, dass die Ligg. alaria eine Seitbeugung sichern und begrenzen, suchte man den Beweis für eine Fehlstellung nicht auf frontalen Aufnahmen, sondern auf seitlichen Röntgenbildern. Dann wurden Linien eingezeichnet und behauptetet, der Atlas würde nach oben-vorne (superior) oder unten-hinten (inferior) rutschen.

2.) Das 2D-Röntgenbild erzeugt eine optische Täuschung.

Eine reine Seitbeugung der oberen Halswirbelsäule existiert anatomisch gar nicht, da sie immer mit einer Rotation gekoppelt ist. Wenn ein Patient also den Kopf zur Seite neigt, dreht er ihn unbewusst immer ein Stückchen mit.
Auf einem 2D-Röntgenbild führt diese minimale Drehung zu einer optischen Verzerrung. Die Abstände zwischen dem Dens und den Seitenmassen verschieben sich; man sieht also eine optische Lücke/Asymmetrie, die in Wirklichkeit gar nicht da ist (Projektionsfehler).

Hast du eine starke Halslordose?

Eine Lordose ist die ganz normale C-förmige Vorwärtskrümmung der HWS. Bei manchen Menschen ist sie etwas ausgeprägter. Dadurch ist der Blick dieser Menschen im entspannten Zustand immer leicht nach oben gerichtet. Um nun den Röntgen-Punkt auf Augenhöhe exakt zu treffen, müssen sie den Kopf unbewusst ganz leicht nach vorne neigen (Nickbewegung ).

Der Täuschungseffekt im Röntgen: Bei dieser Nickbewegung entfernt sich die Schädelbasis am Hinterhaupt vom hinteren Atlasbogen. Das wirkt auf dem Rötgenbild, als wäre der Atlas nach vorne-unten weggerutscht → „Superiorstellung“.

Hast du eine starke Steilstellung?

Bei einer Steilstellung ist die natürliche C-Krümmung der HWS abgeflacht. Die Wirbelsäule steht unphysiologisch gerade wie ein Stock.
Dadurch ist der Blick im entspannten Zustand meistens ganz leicht nach unten gerichtet. Um den geforderten Fixierpunkt auf Augenhöhe zu treffen, muss der Patient den Kopf unbewusst ganz leicht nach hinten kippen.

Der Täuschungseffekt im Röntgen: Dadurch nähert sich die Schädelbasis automatisch dem hinteren Atlasbogen an. Auf dem Papier sieht das aus wie eine Engstelle oder Blockade → „Inferiorstellung“.

Gut zu wissen:
Weil immer auch eine Rotation mit im Spiel ist, werden die irreführenden Effekte von Steilstellung und Lordose auch in der frontalen Ansicht sichtbar!

Also kurz und knapp:
Die alte Sandberg-Methode ist ganz schön angreifbar und somit aus dem Katalog vieler Radiologien gestrichen.

Sandberg heute

Aber eben nicht ganz. Denn es gibt ja den sogenannten Fortschritt.

Beim modernen “Sandberg-Röntgen” aka Open-mouth lateral bending cervical radiographs/Dynamic AP-OM lateral bending views sind analoge Blei-Lineale kein Thema mehr, sondern nur noch Bildbearbeitungs-Software (z.B. PACS/DICOM).

Man misst damit:

  • lateraler „Step-Off“: also wie weit die Außenkante des C1-Seitenmassivs bei maximaler Seitneigung über die Außenkante des darunterliegenden C2-Wirbelkörpers hinausragt. Ein übermäßiges Herausrutschen gilt theoretisch als Hinweis auf eine Hypermobilität.
  • Dens-Lateral-Mass-Interspace (OLMI): ist der Gelenkspalt links und rechts zwischen dem Dens und den Innenkanten des Atlas. Gemessen wird, ob sich dieser Abstand bei der Seitbeugung asymmetrisch verschiebt (Atlanto-Dental Lateral Shift / ADLS).
  • qualitativen Bewertungen:
    Hier wird geprüft, ob die Knochenketten biomechanisch harmonisch zusammenarbeiten.
  • Die C2-Dornfortsatz-Rotation: Auf der Open-Mouth-Aufnahme wird genau beobachtet, wohin sich der Dornfortsatz von C2 bewegt. Bei einer gesunden, normalen Seitbeugung muss sich der Dornfortsatz zwingend zur Gegenseite der Neigung wegdrehen.
  • außerdem: Symmetrie der Gelenkräume & Bildqualität und Überlagerungen

Wichtigste Verbesserungen seit damals:
Die Inter-Assessor-Reliabilität

  • Früher: Jede Praxis hat die Linien auf den Aufnahmen ein bisschen anders gezeichnet. Wenn drei verschiedene Chiropraktiker auf dieselbe Aufnahme geschaut haben, hat der eine eine Superiorstellung gesehen, der zweite eine Inferiorstellung und der dritte fand es unauffällig.
  • Heute: Messungen sind durch Hilfe von Software standardisiert. Wenn heute drei Spezialisten den lateralen „Step-Off“ am Bildschirm vermessen, kommen alle drei dank digitaler Werkzeuge auf fast exakt denselben Millimeter-Wert. Man nennt das hohe Reliabilität (Zuverlässigkeit).

Der Wechsel von „Starrer Fehlstellung“ zu „Dynamischer Bewegung“

  • Früher (Sandberg): Die alte HIO-Schule glaubte an eine permanent blockierte, starre Fehlstellung des Atlas, die man mit einem einzigen Knacks für immer „einrenken“ müsste.
  • Heute: Man weiß, dass der Bereich hochdynamisch ist. Die moderne Variante versucht zu prüfen, ob die Bänder unter maximaler Belastung übermäßig nachgeben. Es wird also eine Funktion gemessen.

Das große Aber

Das große ABER bleibt allerdings.

Auch wenn das Verfahren heute zuverlässiger ist: Die optische Täuschung durch die unbewusste Drehung des Kopfes bleibt. Wenn sich dein Kopf beim Neigen nur minimal unbewusst verdreht, misst die moderne Software diesen Projektionsfehler heute einfach nur präziser als früher.

Deshalb zieht die moderne Wissenschaft folgendes Fazit: Die Messung ist zwar am Bildschirm zuverlässig reproduzierbar (Reliabilität), aber sie beweist ohne eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten und das Mitdenken weiterer Faktoren immer noch keine Krankheit (Validität).

Das könnte der Grund sein, weshalb ihr in manchen Radiologien hört:
“Sandberg? Machen wir nicht.”

Sandberg, L. B. (1955). Atlas und Axis. Hippokrates.

Kamieth, H. (1988). Die chiropraktische Kopfgelenksdiagnostik „unter funktionellen Gesichtspunkten“ nach Palmer-Sandberg-Gutmann aus schulmedizinisch-radiologischer Sicht. Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete, 126(2), 108–116. doi: 10.1055/s-2008-1044878

Hariharan, K. V., Terhorst, L., Maxwell, M. D., Bise, C. G., Timko, M. G., & Schneider, M. J. (2020). Inter-examiner reliability of radiographic measurements from open-mouth lateral bending cervical radiographs. Chiropractic & Manual Therapies, 28, Article 32. doi: 10.1186/s12998-020-00317-6

Mathers, K. S., Schneider, M., & Timko, M. (2011). Occult hypermobility of the craniocervical junction: A case report and review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(6), 444–457. doi: 10.2519/jospt.2011.3305