Wenn die Kostenerstattung für ein Upright-MRT von der gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt wird, stehen Patienten vor einer enormen Hürde. Besonders weil die Untersuchung für den Nachweis von lageabhängigen Instabilitäten oft das einzig aussagekräftige Tool ist. Hier gibt’s für euch einen Schlachtplan.

Upright-MRT: Startschuss für den Tanz mit der Krankenkasse

Ein Upright-MRT wird von der gesetzlichen Krankenkasse leider oft nicht ohne Weiteres übernommen. Besorgt man sich einen Kostenvorschlag von der jeweiligen Upright-MRT-Praxis und ein detailliertes Begründungsschreiben vom Haus- oder Facharzt (hier geht’s zum Muster), das die medizinische Notwendigkeit belegt, kann jedoch ein Antrag auf Einzelfallprüfung gestellt werden.

Das Problem: Die Realität zeigt, dass dieser Antrag im ersten Anlauf häufig zunächst abgelehnt wird – frei nach dem Motto: „Der Patient wird’s schon hinnehmen.“ Aber so leicht sollte man es der Krankenkasse niemals machen.

Was kann man also tun?

1. Der formale Widerspruch

Nach Erhalt des Ablehnungsbescheids läuft grundsätzlich eine Frist von einem Monat für den Widerspruch. Der Widerspruch sollte schriftlich oder in der in der Rechtsbehelfsbelehrung genannten Form eingereicht werden.

Frist sichern

Wenn noch nicht alle Unterlagen vorliegen, kann und sollte dennoch fristwahrend Widerspruch eingelegt werden:

„Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] ein. Die Begründung reiche ich nach.“

Das verschafft Zeit, um medizinische Argumente, Arztberichte und weitere Nachweise zusammenzustellen.

Krankenkassen argumentieren häufig, das Upright-MRT sei keine reguläre Kassenleistung, nicht im EBM abgebildet oder als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar.

Als Gegenargument kann das Upright-MRT als besondere Durchführung einer bereits bekannten bildgebenden Diagnostik dargestellt werden: MRT-Bildgebung unter funktioneller Belastung, etwa im Sitzen, Stehen oder in bestimmten Bewegungspositionen.
Dennoch muss medizinisch begründet werden, warum ein konventionelles Liegend-MRT im konkreten Fall nicht ausreicht und warum gerade die Untersuchung unter Belastung für Diagnose und Therapieentscheidung erforderlich ist.

2. Medizinische Notwendigkeit belegen

Für den Widerspruch braucht es also eine konkrete, fachärztliche Begründung. Allgemeine Aussagen wie „Upright-MRT wäre genauer“ reichen meist nicht.

Konventionelle Diagnostik ist ausgeschöpft

Es sollte dokumentiert sein, welche bisherigen Untersuchungen bereits durchgeführt wurden, zum Beispiel:

  • Liegend-MRT
  • Röntgenaufnahmen
  • Funktionsaufnahmen
  • neurologische Untersuchungen
  • orthopädische oder neurochirurgische Befunde

Wichtig ist, dass aus den Unterlagen hervorgeht: Die Beschwerden bestehen weiterhin, die Standarddiagnostik erklärt sie aber nicht.

Lageabhängige Symptomatik darstellen

Besonders stark ist die Begründung, wenn die Beschwerden lage- oder belastungsabhängig auftreten, zum Beispiel beim Aufrechtsitzen, Stehen, Beugen, Strecken oder Drehen. Dann sollte der Facharzt konkret erklären, warum die vermutete Pathologie nur unter axialer Belastung, also unter Schwerkraft, oder in Flexion, Extension oder Rotation sichtbar werden kann.

Therapierelevanz nachweisen

Der wichtigste Punkt ist die therapeutische Konsequenz. Der Arzt sollte bescheinigen, dass das Ergebnis des Upright-MRTs direkte Auswirkungen auf die weitere Behandlung haben kann, zum Beispiel:

  • Entscheidung für oder gegen eine Operation
  • Planung einer neurochirurgischen oder orthopädischen Behandlung
  • gezielte Reha-Maßnahmen
  • zum Ausschluss bestimmter Therapien, die schlimmstenfalls eine Verschlechterung bewirken würden
  • Anpassung der Schmerz- oder Stabilisierungstherapie

Ohne erkennbare Konsequenz für die weitere Behandlung wird die Krankenkasse häufig argumentieren, dass die Untersuchung nicht erforderlich sei.

Alternativen mitdenken

Wenn es Alternativen gibt, sollte erklärt werden, warum diese im konkreten Fall nicht ausreichen. Platzangst allein ist meist kein starkes Argument. Überzeugender ist die Begründung, dass die relevante Instabilität oder Kompression nur unter Belastung oder in einer bestimmten Körperposition sichtbar wird.

3. Fristen prüfen: Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

Die Krankenkasse darf einen Antrag nicht einfach unbegrenzt liegen lassen. Sie muss grundsätzlich innerhalb von drei Wochen entscheiden. Wenn sie den Medizinischen Dienst einschaltet, hat sie fünf Wochen Zeit. Schafft sie das nicht, muss sie rechtzeitig schriftlich erklären, warum es länger dauert.

Passiert das nicht, kann die sogenannte Genehmigungsfiktion wichtig werden.

„Fiktion“ bedeutet hier: Das Gesetz behandelt etwas so, als wäre es passiert — auch wenn es tatsächlich nicht passiert ist. Konkret heißt das: Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet und die Verzögerung nicht ordentlich begründet, kann der Antrag rechtlich so behandelt werden, als wäre er genehmigt worden.

Dabei ist die Reihenfolge entscheidend:

  • Erst Antrag stellen.
  • Zugang nachweisen.
  • Frist berechnen.
  • Keine vorschnelle Selbstzahlung oder feste Buchung vor Fristablauf.
  • Alles schriftlich dokumentieren.

Konkretes Vorgehen

Wenn keine fristgerechte Entscheidung und keine ausreichende schriftliche Verzögerungsmitteilung kommt, sollte man der Kasse zuerst schreiben:

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Upright-MRT vom [Datum] – Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,
ich nehme Bezug auf meinen Antrag auf Kostenübernahme für ein Upright-MRT vom [Datum], bei Ihnen eingegangen am [Datum]. Bis heute liegt mir weder ein fristgerechter Bescheid noch eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung mit hinreichender Begründung für eine Fristverlängerung vor.
Nach § 13 Abs. 3a SGB V ist über einen Leistungsantrag grundsätzlich innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Erfolgt keine fristgerechte Entscheidung und keine hinreichend begründete Mitteilung, kann die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten. Ich gehe daher vom Eintritt der Genehmigungsfiktion aus und bitte um schriftliche Bestätigung der Kostenübernahme bis zum [Datum, z. B. 7 Tage später].
Sollte keine Rückmeldung erfolgen, werde ich die nächsten Schritte zur Selbstbeschaffung und anschließenden Kostenerstattung prüfen.

Mit freundlichen Grüßen

[Name]

Selbstbeschaffung

Die Genehmigungsfiktion ist nach neuerer Rechtsprechung kein automatischer direkter Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung als Sachleistung organisiert. Sie ist vor allem relevant für die Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Das BSG betont, dass § 13 Abs. 3a SGB V in der Systematik der Kostenerstattung steht und keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch eröffnet.

Das heißt eigentlich nur: Als Patient kümmert man sich wie gehabt um einen Untersuchungstermin, leistet die Bezahlung (das nennt man Selbstbeschaffung) und kann die Kosten danach zurückerstattet bekommen.

Kostenerstattung beantragen

Nach der Untersuchung reicht man ein:

  • Rechnung
  • Zahlungsnachweis
  • ursprünglicher Antrag
  • Zugangsnachweis
  • Nachweis des Fristablaufs
  • Hinweis auf Genehmigungsfiktion
  • ärztliche Unterlagen

Dazu ein kurzes Schreiben:

Betreff: Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich beantrage die Erstattung der Kosten für das selbst beschaffte Upright-MRT vom [Datum] in Höhe von [Betrag].
Den Antrag auf Kostenübernahme hatte ich am [Datum] gestellt; der Antrag ist Ihnen am [Datum] zugegangen. Innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgte weder ein fristgerechter Bescheid noch eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung mit hinreichender Begründung für eine Verzögerung.
Ich hatte Sie mit Schreiben vom [Datum] auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen.
Beigefügt erhalten Sie die Rechnung, den Zahlungsnachweis sowie die relevanten Unterlagen.
Ich bitte um Erstattung des Betrags auf folgendes Konto:
[IBAN]

Mit freundlichen Grüßen

[Name]

Der gefährlichste Fehler ist, schon vorher verbindlich zu buchen oder zu zahlen. Dann kann die Kasse später sagen: „Die Kosten sind nicht wegen unserer Fristversäumnis entstanden, sondern weil die Person ohnehin schon fest entschlossen war.“

Wichtig: Die Genehmigungsfiktion hilft nur, wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist nicht entscheidet oder die Verzögerung nicht rechtzeitig und nachvollziehbar begründet. Wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist ablehnt, greift diese Variante nicht.

4. Nach dem Widerspruch: Sozialgericht und Eilverfahren

Wenn der Widerspruch zurückgewiesen wird, kann eine Klage vor dem Sozialgericht ins Auge gefasst werden. Die Klagefrist beträgt grundsätzlich einen Monat nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids. Für Versicherte ist das sozialgerichtliche Verfahren in der Regel gerichtskostenfrei. Eigene Anwaltskosten können aber trotzdem entstehen, wenn kein Anspruch auf Beratungshilfe, Prozesskostenhilfe oder Kostenerstattung besteht.

Eilverfahren bei akuter Gefährdung

Bei akuter gesundheitlicher Gefährdung kann zusätzlich ein Eilverfahren beantragt werden. Das nennt sich einstweiliger Rechtsschutz. Dafür reicht es nicht, dass die Untersuchung sinnvoll wäre. Es muss glaubhaft gemacht werden, dass ein Abwarten des normalen Klageverfahrens unzumutbar wäre, zum Beispiel wegen drohender schwerer gesundheitlicher Nachteile.

5. Wenn die Krankenkasse nicht entscheidet: Untätigkeitsklage

Wenn die Krankenkasse das Verfahren verschleppt oder über längere Zeit gar nicht entscheidet, kann eine Untätigkeitsklage nach § 88 SGG in Betracht kommen. Die Untätigkeitsklage zwingt die Krankenkasse nicht automatisch dazu, das Upright-MRT zu genehmigen. Sie kann die Kasse aber dazu zwingen, überhaupt über den Antrag oder Widerspruch zu entscheiden.

Wann ist die Krankenkasse untätig?

Das Gesetz nennt zwei wichtige Fristen:

Beim Erstantrag:
Wenn die Krankenkasse innerhalb von sechs Monaten nicht über den Antrag entscheidet, kann eine Untätigkeitsklage zulässig sein, sofern kein zureichender Grund für die Verzögerung besteht.

Beim Widerspruch:
Wenn über den Widerspruch innerhalb von drei Monaten nicht entschieden wird, kann ebenfalls eine Untätigkeitsklage in Betracht kommen.

Strategisches Vorgehen bei Untätigkeit

Schritt 1: Sachstandsanfrage nach Fristablauf

Nach Ablauf der jeweiligen Frist sollte nicht unbedingt sofort geklagt werden. Sinnvoll ist zunächst eine formelle Sachstandsanfrage mit Fristsetzung.

Beispiel:

„Ich nehme Bezug auf meinen Antrag/Widerspruch vom [Datum]. Die Frist des § 88 SGG ist abgelaufen. Ich bitte um Entscheidung bis spätestens zum [Datum, 14 Tage später]. Sollte bis dahin keine Entscheidung vorliegen, werde ich Untätigkeitsklage beim zuständigen Sozialgericht erheben.“

Der Versand sollte nachweisbar erfolgen, zum Beispiel per Einschreiben oder Fax mit Sendebericht.

Schritt 2: Untätigkeitsklage einreichen

Reagiert die Krankenkasse weiterhin nicht, kann beim zuständigen Sozialgericht Untätigkeitsklage erhoben werden. Das ist schriftlich möglich oder über die Rechtsantragstelle des Sozialgerichts, in dessen Bezirk der Patient wohnt.

Die Klage kann knapp formuliert werden:

„Hiermit erhebe ich Untätigkeitsklage. Die Beklagte wird verpflichtet, über meinen Antrag/Widerspruch vom [Datum] zu entscheiden.“

Schritt 3: Nachweise beifügen

Beigefügt werden sollten Kopien von:

  • Antrag oder Widerspruch
  • Ablehnungsbescheid, falls vorhanden
  • Eingangs- oder Sendebelegen
  • Sachstandsanfrage
  • Nachweis über die Fristsetzung
  • ärztlichen Unterlagen, soweit sie für den Zusammenhang wichtig sind

Was passiert nach der Untätigkeitsklage?

Nach Eingang der Klage fordert das Sozialgericht in der Regel eine Stellungnahme der Krankenkasse an. Häufig führt das dazu, dass die Akte intern schneller bearbeitet wird. Wichtig ist: Die Untätigkeitsklage sorgt nicht dafür, dass die Krankenkasse eine Genehmigung erteilt. Sie sorgt nur dafür, dass die Krankenkasse entscheiden muss. Ob die Untersuchung genehmigt wird, hängt weiterhin von der medizinischen Notwendigkeit, der Begründung und den rechtlichen Voraussetzungen ab. In einigen Fällen führte die Untätigkeitsklage jedoch tatsächlich zur Kostenübernahme der Upright-MRT-Untersuchung. Garantiert ist dies jedoch nicht.

Nicht einschüchtern lassen — aber planvoll vorgehen

Eine Ablehnung der Krankenkasse ist nicht automatisch das Ende aller Möglichkeiten. Gerade beim Upright-MRT kommt es darauf an, die medizinische Notwendigkeit konkret zu begründen, die bisherigen Untersuchungen sauber zu dokumentieren und klar darzulegen, warum die Standarddiagnostik im Einzelfall nicht ausreicht. Entscheidend sind drei Dinge:

  1. Fristen einhalten.
  2. Alles schriftlich und nachweisbar dokumentieren.
  3. Die therapeutische Relevanz der Untersuchung belegen.

Das ist mühsam. Und ja, es ist unfair, dass kranke Menschen sich zusätzlich durch Bürokratie kämpfen müssen. Aber genau deshalb möchte ich euch unterstützen.

Lasst euch nicht entmutigen!