Wenn die Kostenerstattung f\u00fcr ein Upright-MRT von der gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt wird, stehen Patienten vor einer enormen H\u00fcrde. Besonders weil die Untersuchung f\u00fcr den Nachweis von lageabh\u00e4ngigen Instabilit\u00e4ten oft das einzig aussagekr\u00e4ftige Tool ist. Hier gibt’s f\u00fcr euch einen Schlachtplan. <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Ein Upright-MRT wird von der gesetzlichen Krankenkasse leider oft nicht ohne Weiteres \u00fcbernommen. Besorgt man sich einen Kostenvorschlag von der jeweiligen Upright-MRT-Praxis und ein detailliertes Begr\u00fcndungsschreiben vom Haus- oder Facharzt (hier geht’s zum Muster), das die medizinische Notwendigkeit belegt, kann jedoch ein Antrag auf Einzelfallpr\u00fcfung gestellt werden. <\/p>\n\n\n\n
Das Problem: Die Realit\u00e4t zeigt, dass dieser Antrag im ersten Anlauf h\u00e4ufig zun\u00e4chst abgelehnt wird – frei nach dem Motto: „Der Patient wird’s schon hinnehmen.“ Aber so leicht sollte man es der Krankenkasse niemals machen. <\/p>\n\n\n\n
Was kann man also tun? <\/p>\n\n\n\n
Nach Erhalt des Ablehnungsbescheids l\u00e4uft grunds\u00e4tzlich eine Frist von einem Monat<\/strong> f\u00fcr den Widerspruch. Der Widerspruch sollte schriftlich oder in der in der Rechtsbehelfsbelehrung genannten Form eingereicht werden.<\/p>\n\n\n\n Wenn noch nicht alle Unterlagen vorliegen, kann und sollte dennoch fristwahrend Widerspruch eingelegt werden:<\/p>\n\n\n\n \u201eHiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] ein. Die Begr\u00fcndung reiche ich nach.\u201c<\/p>\n\n\n\n Das verschafft Zeit, um medizinische Argumente, Arztberichte und weitere Nachweise zusammenzustellen.<\/p>\n\n\n\n Krankenkassen argumentieren h\u00e4ufig, das Upright-MRT sei keine regul\u00e4re Kassenleistung, nicht im EBM abgebildet oder als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar.<\/p>\n\n\n\n Als Gegenargument kann das Upright-MRT als besondere Durchf\u00fchrung einer bereits bekannten bildgebenden Diagnostik dargestellt werden: MRT-Bildgebung unter funktioneller Belastung, etwa im Sitzen, Stehen oder in bestimmten Bewegungspositionen. F\u00fcr den Widerspruch braucht es also eine konkrete, fach\u00e4rztliche Begr\u00fcndung. Allgemeine Aussagen wie \u201eUpright-MRT w\u00e4re genauer\u201c reichen meist nicht. <\/p>\n\n\n\n Es sollte dokumentiert sein, welche bisherigen Untersuchungen bereits durchgef\u00fchrt wurden, zum Beispiel:<\/p>\n\n\n\n Wichtig ist, dass aus den Unterlagen hervorgeht: Die Beschwerden bestehen weiterhin, die Standarddiagnostik erkl\u00e4rt sie aber nicht.<\/p>\n\n\n\n Besonders stark ist die Begr\u00fcndung, wenn die Beschwerden lage- oder belastungsabh\u00e4ngig auftreten, zum Beispiel beim Aufrechtsitzen, Stehen, Beugen, Strecken oder Drehen. Dann sollte der Facharzt konkret erkl\u00e4ren, warum die vermutete Pathologie nur unter axialer Belastung, also unter Schwerkraft, oder in Flexion, Extension oder Rotation sichtbar werden kann.<\/p>\n\n\n\n Der wichtigste Punkt ist die therapeutische Konsequenz. Der Arzt sollte bescheinigen, dass das Ergebnis des Upright-MRTs direkte Auswirkungen auf die weitere Behandlung haben kann, zum Beispiel:<\/p>\n\n\n\n Ohne erkennbare Konsequenz f\u00fcr die weitere Behandlung wird die Krankenkasse h\u00e4ufig argumentieren, dass die Untersuchung nicht erforderlich sei.<\/p>\n\n\n\n Wenn es Alternativen gibt, sollte erkl\u00e4rt werden, warum diese im konkreten Fall nicht ausreichen. Platzangst allein ist meist kein starkes Argument. \u00dcberzeugender ist die Begr\u00fcndung, dass die relevante Instabilit\u00e4t oder Kompression nur unter Belastung oder in einer bestimmten K\u00f6rperposition sichtbar wird.<\/p>\n\n\n\n Die Krankenkasse darf einen Antrag nicht einfach unbegrenzt liegen lassen. Sie muss grunds\u00e4tzlich innerhalb von drei Wochen entscheiden. Wenn sie den Medizinischen Dienst einschaltet, hat sie f\u00fcnf Wochen Zeit. Schafft sie das nicht, muss sie rechtzeitig schriftlich erkl\u00e4ren, warum es l\u00e4nger dauert.<\/p>\n\n\n\n Passiert das nicht, kann die sogenannte Genehmigungsfiktion<\/strong> wichtig werden.<\/p>\n\n\n\n \u201eFiktion\u201c bedeutet hier: Das Gesetz behandelt etwas so, als w\u00e4re es passiert \u2014 auch wenn es tats\u00e4chlich nicht passiert ist. Konkret hei\u00dft das: Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet und die Verz\u00f6gerung nicht ordentlich begr\u00fcndet, kann der Antrag rechtlich so behandelt werden, als w\u00e4re er genehmigt worden.<\/p>\n\n\n\n Dabei ist die Reihenfolge entscheidend:<\/p>\n\n\n\n Wenn keine fristgerechte Entscheidung und keine ausreichende schriftliche Verz\u00f6gerungsmitteilung kommt, sollte man der Kasse zuerst schreiben:<\/p>\n\n\n\n Betreff: Antrag auf Kosten\u00fcbernahme f\u00fcr Upright-MRT vom [Datum] \u2013 Eintritt der Genehmigungsfiktion nach \u00a7 13 Abs. 3a SGB V<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n Sehr geehrte Damen und Herren, Selbstbeschaffung<\/strong><\/p>\n\n\n\n Die Genehmigungsfiktion ist nach neuerer Rechtsprechung kein automatischer direkter Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung als Sachleistung organisiert<\/strong>. Sie ist vor allem relevant f\u00fcr die Erstattung selbst beschaffter Leistungen<\/strong>. Das BSG betont, dass \u00a7 13 Abs. 3a SGB V in der Systematik der Kostenerstattung steht und keinen eigenst\u00e4ndigen Naturalleistungsanspruch er\u00f6ffnet.<\/p>\n\n\n\n Das hei\u00dft eigentlich nur: Als Patient k\u00fcmmert man sich wie gehabt um einen Untersuchungstermin, leistet die Bezahlung (das nennt man Selbstbeschaffung) und kann die Kosten danach zur\u00fcckerstattet bekommen. <\/p>\n\n\n\n Kostenerstattung beantragen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Nach der Untersuchung reicht man ein:<\/p>\n\n\n\n Dazu ein kurzes Schreiben:<\/p>\n\n\n\n Betreff: Antrag auf Kostenerstattung nach \u00a7 13 Abs. 3a SGB V<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Sehr geehrte Damen und Herren, Der gef\u00e4hrlichste Fehler ist, schon vorher verbindlich zu buchen oder zu zahlen. Dann kann die Kasse sp\u00e4ter sagen: \u201eDie Kosten sind nicht wegen unserer Fristvers\u00e4umnis entstanden, sondern weil die Person ohnehin schon fest entschlossen war.\u201c<\/p>\n\n\n\n Wichtig<\/strong>: Die Genehmigungsfiktion hilft nur, wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist nicht entscheidet oder die Verz\u00f6gerung nicht rechtzeitig und nachvollziehbar begr\u00fcndet. Wenn die Krankenkasse innerhalb der Frist ablehnt, greift diese Variante nicht. <\/p>\n\n\n\n Wenn der Widerspruch zur\u00fcckgewiesen wird, kann eine Klage vor dem Sozialgericht ins Auge gefasst werden. Die Klagefrist betr\u00e4gt grunds\u00e4tzlich einen Monat nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids. F\u00fcr Versicherte ist das sozialgerichtliche Verfahren in der Regel gerichtskostenfrei<\/strong>. Eigene Anwaltskosten k\u00f6nnen aber trotzdem entstehen<\/strong>, wenn kein Anspruch auf Beratungshilfe, Prozesskostenhilfe oder Kostenerstattung besteht.<\/p>\n\n\n\n Bei akuter gesundheitlicher Gef\u00e4hrdung kann zus\u00e4tzlich ein Eilverfahren beantragt werden. Das nennt sich einstweiliger Rechtsschutz. Daf\u00fcr reicht es nicht, dass die Untersuchung sinnvoll w\u00e4re. Es muss glaubhaft gemacht werden, dass ein Abwarten des normalen Klageverfahrens unzumutbar<\/strong> w\u00e4re, zum Beispiel wegen drohender schwerer gesundheitlicher Nachteile.<\/p>\n\n\n\n Wenn die Krankenkasse das Verfahren verschleppt oder \u00fcber l\u00e4ngere Zeit gar nicht entscheidet, kann eine Unt\u00e4tigkeitsklage nach \u00a7 88 SGG in Betracht kommen. Die Unt\u00e4tigkeitsklage zwingt die Krankenkasse nicht automatisch dazu, das Upright-MRT zu genehmigen. Sie kann die Kasse aber dazu zwingen, \u00fcberhaupt \u00fcber den Antrag oder Widerspruch zu entscheiden.<\/p>\n\n\n\n Das Gesetz nennt zwei wichtige Fristen:<\/p>\n\n\n\n Beim Erstantrag:<\/strong> Beim Widerspruch:<\/strong> Nach Ablauf der jeweiligen Frist sollte nicht unbedingt sofort geklagt werden. Sinnvoll ist zun\u00e4chst eine formelle Sachstandsanfrage mit Fristsetzung.<\/p>\n\n\n\n Beispiel:<\/p>\n\n\n\n \u201eIch nehme Bezug auf meinen Antrag\/Widerspruch vom [Datum]. Die Frist des \u00a7 88 SGG ist abgelaufen. Ich bitte um Entscheidung bis sp\u00e4testens zum [Datum, 14 Tage sp\u00e4ter]. Sollte bis dahin keine Entscheidung vorliegen, werde ich Unt\u00e4tigkeitsklage beim zust\u00e4ndigen Sozialgericht erheben.\u201c<\/em><\/p>\n\n\n\n Der Versand sollte nachweisbar erfolgen, zum Beispiel per Einschreiben oder Fax mit Sendebericht.<\/p>\n\n\n\n Reagiert die Krankenkasse weiterhin nicht, kann beim zust\u00e4ndigen Sozialgericht Unt\u00e4tigkeitsklage erhoben werden. Das ist schriftlich m\u00f6glich oder \u00fcber die Rechtsantragstelle des Sozialgerichts, in dessen Bezirk der Patient wohnt. <\/p>\n\n\n\n Die Klage kann knapp formuliert werden:<\/p>\n\n\n\n \u201eHiermit erhebe ich Unt\u00e4tigkeitsklage. Die Beklagte wird verpflichtet, \u00fcber meinen Antrag\/Widerspruch vom [Datum] zu entscheiden.\u201c<\/em><\/p>\n\n\n\n Beigef\u00fcgt werden sollten Kopien von:<\/p>\n\n\n\n Nach Eingang der Klage fordert das Sozialgericht in der Regel eine Stellungnahme der Krankenkasse an. H\u00e4ufig f\u00fchrt das dazu, dass die Akte intern schneller bearbeitet wird. Wichtig ist:<\/strong> Die Unt\u00e4tigkeitsklage sorgt nicht daf\u00fcr, dass die Krankenkasse eine Genehmigung erteilt. Sie sorgt nur daf\u00fcr, dass die Krankenkasse entscheiden muss<\/strong>. Ob die Untersuchung genehmigt wird, h\u00e4ngt weiterhin von der medizinischen Notwendigkeit, der Begr\u00fcndung und den rechtlichen Voraussetzungen ab. In einigen F\u00e4llen f\u00fchrte die Unt\u00e4tigkeitsklage jedoch tats\u00e4chlich zur Kosten\u00fcbernahme der Upright-MRT-Untersuchung. Garantiert ist dies jedoch nicht. <\/p>\n\n\n\n Eine Ablehnung der Krankenkasse ist nicht automatisch das Ende aller M\u00f6glichkeiten. Gerade beim Upright-MRT kommt es darauf an, die medizinische Notwendigkeit konkret zu begr\u00fcnden, die bisherigen Untersuchungen sauber zu dokumentieren und klar darzulegen, warum die Standarddiagnostik im Einzelfall nicht ausreicht. Entscheidend sind drei Dinge:<\/p>\n\n\n\n Das ist m\u00fchsam. Und ja, es ist unfair, dass kranke Menschen sich zus\u00e4tzlich durch B\u00fcrokratie k\u00e4mpfen m\u00fcssen. Aber genau deshalb m\u00f6chte ich euch unterst\u00fctzen. <\/p>\n\n\n\n Lasst euch nicht entmutigen!<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Wenn die Kostenerstattung f\u00fcr ein Upright-MRT von der gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt wird, stehen Patienten vor einer enormen H\u00fcrde. 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Dennoch muss medizinisch begr\u00fcndet werden, warum ein konventionelles Liegend-MRT im konkreten Fall nicht ausreicht und warum gerade die Untersuchung unter Belastung f\u00fcr Diagnose und Therapieentscheidung erforderlich ist.<\/p>\n\n\n\n2. Medizinische Notwendigkeit belegen<\/h2>\n\n\n\n
Konventionelle Diagnostik ist ausgesch\u00f6pft<\/h3>\n\n\n\n
\n
Lageabh\u00e4ngige Symptomatik darstellen<\/h3>\n\n\n\n
Therapierelevanz nachweisen<\/h3>\n\n\n\n
\n
Alternativen mitdenken <\/h3>\n\n\n\n
3. Fristen pr\u00fcfen: Genehmigungsfiktion nach \u00a7 13 Abs. 3a SGB V<\/h2>\n\n\n\n
\n
Konkretes Vorgehen<\/h3>\n\n\n\n
ich nehme Bezug auf meinen Antrag auf Kosten\u00fcbernahme f\u00fcr ein Upright-MRT vom [Datum], bei Ihnen eingegangen am [Datum]. Bis heute liegt mir weder ein fristgerechter Bescheid noch eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung mit hinreichender Begr\u00fcndung f\u00fcr eine Fristverl\u00e4ngerung vor.
Nach \u00a7 13 Abs. 3a SGB V ist \u00fcber einen Leistungsantrag grunds\u00e4tzlich innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von f\u00fcnf Wochen. Erfolgt keine fristgerechte Entscheidung und keine hinreichend begr\u00fcndete Mitteilung, kann die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten. Ich gehe daher vom Eintritt der Genehmigungsfiktion aus und bitte um schriftliche Best\u00e4tigung der Kosten\u00fcbernahme bis zum [Datum, z. B. 7 Tage sp\u00e4ter].
Sollte keine R\u00fcckmeldung erfolgen, werde ich die n\u00e4chsten Schritte zur Selbstbeschaffung und anschlie\u00dfenden Kostenerstattung pr\u00fcfen.
Mit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen
[Name]<\/em><\/p>\n\n\n\n\n
Ich beantrage die Erstattung der Kosten f\u00fcr das selbst beschaffte Upright-MRT vom [Datum] in H\u00f6he von [Betrag].
Den Antrag auf Kosten\u00fcbernahme hatte ich am [Datum] gestellt; der Antrag ist Ihnen am [Datum] zugegangen. Innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgte weder ein fristgerechter Bescheid noch eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung mit hinreichender Begr\u00fcndung f\u00fcr eine Verz\u00f6gerung.
Ich hatte Sie mit Schreiben vom [Datum] auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach \u00a7 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen.
Beigef\u00fcgt erhalten Sie die Rechnung, den Zahlungsnachweis sowie die relevanten Unterlagen.
Ich bitte um Erstattung des Betrags auf folgendes Konto:
[IBAN]
Mit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen
[Name]<\/em><\/p>\n\n\n\n4. Nach dem Widerspruch: Sozialgericht und Eilverfahren<\/h2>\n\n\n\n
Eilverfahren bei akuter Gef\u00e4hrdung<\/h3>\n\n\n\n
5. Wenn die Krankenkasse nicht entscheidet: Unt\u00e4tigkeitsklage<\/h2>\n\n\n\n
Wann ist die Krankenkasse unt\u00e4tig?<\/h3>\n\n\n\n
Wenn die Krankenkasse innerhalb von sechs Monaten nicht \u00fcber den Antrag entscheidet, kann eine Unt\u00e4tigkeitsklage zul\u00e4ssig sein, sofern kein zureichender Grund f\u00fcr die Verz\u00f6gerung besteht.<\/p>\n\n\n\n
Wenn \u00fcber den Widerspruch innerhalb von drei Monaten nicht entschieden wird, kann ebenfalls eine Unt\u00e4tigkeitsklage in Betracht kommen.<\/p>\n\n\n\nStrategisches Vorgehen bei Unt\u00e4tigkeit<\/h3>\n\n\n\n
Schritt 1: Sachstandsanfrage nach Fristablauf<\/h4>\n\n\n\n
Schritt 2: Unt\u00e4tigkeitsklage einreichen<\/h4>\n\n\n\n
Schritt 3: Nachweise beif\u00fcgen<\/h4>\n\n\n\n
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Was passiert nach der Unt\u00e4tigkeitsklage?<\/h3>\n\n\n\n
Nicht einsch\u00fcchtern lassen \u2014 aber planvoll vorgehen<\/h2>\n\n\n\n
\n